楽な肺理学療法②( 訪問看護師さん対象: 吸引)

最終更新日

Comments: 4

前回の話 では 「吸引のリスク」 や「 カテーテルで気管のどこまで吸引できるのか?」 や 「吸引する回数を減らすために、動くこと(mobilization) が大事」 という事を中心にしました

 

今回はその続き

 

 

動く事による効果は以下の様なものがあります

image-0051

● 動くと当然安静時より代謝が増えるので換気量が増加します

● 動くことによって、神経系である脳幹網様体賦活系と刺激することになり、痰の移動に関わる繊毛の運動が良くなって、痰が出やすくなります

● あお向けで臥床している時に比べ、動いて姿勢を変えることで、横隔膜という呼吸に関わる筋肉の動きが良くなり換気量が増えます

● あお向けで臥床している時に比べ、動いて少しでも体を起こすと、血液が肺から足の方へ移動することで換気量が増えます

● 動くと重力の影響で、痰が出やすくなる体位ドレナージ効果が働きます

 

それぞれについて詳しく説明していきます

 

 

スポンサーリンク

 

 

 

● まずは「運動と換気量の関係」から

AA

 

当たり前なのですが運動をすると代謝が増え換気が増えます

下の表は運動すると安静時の約4~5倍にもなります

 

極端な例ですけどね

 

運動すると換気量が増える事で主気管支より奥にあった痰が出てきやすくなる訳ですね

 

また寝ている状態から座る状態になるだけでも代謝が増えるので換気量は増えます

傍目からみたら単に寝ている人を起こしただけですが排痰を促すといった意味でこれも立派な肺理学療法です

 

 

 

● 動かすことの効果の2番目は、「覚醒度と繊毛運動の関係」

image-0031

健常者でも全身麻酔下で覚醒度が下がると繊毛運動が低下することが知られています

動く、あるいは動かされる際生じる感覚刺激は、脳幹網様体賦活系を刺激し、覚醒度を上げます

覚醒度が上がることで繊毛が活発に動き痰の移動がスムースになる訳です

 

 

 

● 3番目は「横隔膜 と 換気量 との関係」なのですが、まず 姿勢と横隔膜との関係 がわかった方が理解が進みやすいのでそちらから説明していきます

 

姿勢によって換気量は変わります

image-0033

この表はあおむけ向けで寝た時(背臥位;仰臥位)の換気量を100とした時の、いろいろな姿勢の換気量を調べたものです

プラスマイナス(±)の左の数字が平均値で右側の数字が標準偏差ですので、左側の数字(平均値)に着目してもらえたらと思います

結果から分かることは、あお向けで寝た時(背臥位)が1番換気量が少ない、という事です

 

 

なぜ背臥位(仰臥位)が換気量が少ないのでしょうか?

 

それは横隔膜の動きがかなり影響しているんですね

 

 

そこで横隔膜について詳しくみてみます

 

講義ではyou tubeの動画を使わしてもらいました

image-0034

 

元ネタはこちら

横隔膜の動きがとっても分りやすい動画です

この動画で分かっていただきたいことは、横隔膜が収縮すると空気が入ってきて、横隔膜が緩むと空気が出ていく、という事

 

 

横隔膜の動きを更に模式的にあらわすと

image-0035

こんな感じ

 

 

先ほどまでは座位(立位)での横隔膜の動きだったので、横隔膜は自由に動けていましたが、これがあお向けの姿勢(背臥位・仰臥位)になると、横隔膜に内蔵の重みが加わるため自由に動けなくなってしまいます

image-0036

横隔膜ってのは、お尻の方に動くことで用をなす筋肉なのに、あお向けで寝てしまうと、内臓の重みで頭の方に常に押し上げられてしまうんですね

つまり、あお向けの状態で呼吸をするためには内臓の重みを押しのける必要があるんです

それで座位や立位より換気量が少なくなってしまう訳です

 

 

でもなぜ呼吸する際に働く筋肉として外肋間筋などもあるのに、なぜ横隔膜ばっかり僕は言うのかといいますと

image-0037

横隔膜は呼吸に関してとっても効率のいい筋肉で、ちょっとお尻の方に動くだけで沢山の換気量を得ることができるからなんです

僕ら理学療法士が呼吸リハビリテーションで腹式呼吸の指導を患者さんにすることが多いのは、これが理由の1つでもあります

 

((注意))

ただCOPD(慢性閉塞性肺疾患)の患者さんなどには、腹式呼吸が適応でない場合もあるのでご注意ください

詳しくはコチラの記事参照  ⇒ 腹式呼吸は指導すべき?(呼吸リハビリテーション④)

 

 

 

 

image-0038

動く(動かす)のが何故良いのかについて、上の3つについて言っていきましたが、まだまだあります

 

 

● 4番目の「肺に集まる血液を減らして換気量が増加」について説明するのですが、それを理解するためには姿勢と血液分布について理解するとわかりやすいので、まずはそちらから説明します

image-0039

黒い点が多いところが血液がいっぱいある所と思って下さい

あお向けの姿勢(仰臥位)では、内臓の集中する体幹に多く、かつ、重力の影響で背中辺りに多く血液がある事がわかると思います

そのあお向けの姿勢(仰臥位)からファーラー位や立位になるとどうなるのかといいますと、足の方に血液がいって胸のあたりがスッキリしているのが直感的に分かるのではないでしょうか

 

つまりあお向け(仰臥位)の状態では、座位や立位に比べて胸に余分に血がたまっている状態なんです

image-0040

つまり仰向けの姿勢(仰臥位)は、空気が本来あって欲しいスペースに血がたまっている状態です

 

仰臥位では、立位に比べて400ml も余分に血液が貯まっているといわれています

本来なら換気量を増やすのに空気があって欲しい所に血液が貯まっちゃっているんです

だから、仰臥位は立位や座位などに比べて、換気量を増やすのには不利な姿勢な訳なんですね

 

 

仰向けの姿勢(仰臥位)が換気を増やすのにどのくらい不利なのかが分りやすいグラフが下のスライドになります

image-0041

このグラフはいろんな姿勢の時のFRCをみたものです

FRCって何?という事ですが、日本語でFRCは機能的残気量といいます

 

「機能」とついているからには何らかの役割があるわけなのですが、その役割は簡単にいうと肺胞を膨らませている役割です

FRCが大きいと肺胞が大きく膨らんでいて、小さいとしぼんでいるといったイメージです

なのでFRCが大きいと換気量も多くなるという事です (FRCが病的に大きい肺気腫などは別です※)

 

※ 肺気腫では、肺胞の形を保つ肺胞壁が破壊されているため、肺胞の形を保つため余分に空気が必要となりFRCが病的に大きくなっています。肺胞をテントに例えると、テントの骨(肺胞壁)がないため、空気を多めに入れて無理やり膨らましてテントの形にしている状態です。

 

 

上のグラフを見ると立位や座位はFRCが50ぐらいあるのに、あお向け(背臥位)になると20近くまでストーンと下がっているのがわかります

つまり、あお向けの姿勢(背臥位)になると肺胞周辺にある血管が膨らんで、肺胞が膨らみたいスペースを埋めてしまい、肺胞がしぼんでしまったことを意味します

 

なので換気量を増やすには、肺胞が広がりやすい立位や座位があお向けの姿勢(背臥位)よりもすすめられます

 

 

 

image-0042

● では最後の5番目「体位ドレナージ効果」について説明していきます

 

 

簡単に言うと重力を使って痰を出しましょうということです

image-0043

吸引して体位変換した途端、ゴロゴロと貯痰留音が聞こえて、また吸引することはないでしょうか?

実はこの体位変換もちょっとした体位ドレナージ(プチ体位ドレナージ)なんです

 

次は体位ドレナージについて説明していきます

 

 

体位ドレナージ

 

 

aaaaa1

 

肺というのは主要な気管支の先に左右10個ずつ部屋があり、それが合わさったものです。

主な気管支にはそれぞれに名前がついていて、右B1、右B2・・・・・・、右B10といい、そのそれぞれの気管支の先にある部屋にも右S1、右S2……、右S10と名前がついています。

 

このBとかSはというのは、

気管支は木の枝みたいなのでBranchブランチ(枝)のB

肺区域はSegmentセグメント(区域)のS

からとっています。

 

 

体位ドレナージというのは、痰が貯まっている部屋(肺区域:S)を見つけて、その部屋に繋がっている気管支(B)を垂直にする事なんですね

S3

つまり、2時間おきの体位変換でゴロゴロいうようになったという事は、体位変換でたまたま痰が溜まっていた肺区域の気管支の方向が垂直になって、痰が出てきた、という事だと思われます

 

それを「たまたま」ではなく、「狙(ねら)って」やってみましょう!というのが体位ドレナージです

 

 

狙って体位ドレナージを行うためには、痰が溜まっている肺区域の気管支の方向がわからなければなりませんが、気管支はあっち向いたり、こっち向いたりしています

 

こんな感じ

image-0046

 

「X線写真」や「聴診」※ などによって痰が溜まっているだろう大方の肺区域Sがわかれば、気管支Bの走行を考慮した姿勢を取ってもらうで排痰を促せます

(特に訪問看護・リハビリ場面ではX線やCTなど使う事はできないため、痰のある場所を見つけるには「聴診」がとっても大事になってきます)

 

※ 聴診について知りたい方はコチラの記事を参照下さい!

聴診の話①(肺区域・ランドマーク・目印)

 

image-0047

医療従事者が排痰を目的に、これらの体位をとってもらうことはいいとは思いますが、家族には普通に困難です

痰が溜まっている場所もわからないですし、このような姿勢をとってもらう事も大変ですし、そもそもこれらの姿勢をとってもいいかとどうかいう判断自体も難しいと思います

 

 

上の排痰体位よりも簡単な修正体位というものもありますが、それでも家族には難しいと思います

image-0048

しかし、痰が溜まりやすい場所というのがある程度決まっているのであれば、とるべき排痰体位も決まっていると思うので、事前に家族指導を行うのはアリかもしれません

 

 

そこで今回は在宅でもできそうな排痰体位を2つ紹介したいと思います

 

あくまで参考なので実施する前にはDrや医療関係者に相談してから行って下さい

image-0049

完全なうつ伏せ(腹臥位)ではないのですが、枕を使った前傾側臥位(シムス位)半坐位(ファーラー位)を組み合わせることで上記の排痰体位と同様な効果が得られたとする研究があります

 

体位が3つしかないので覚えやすいですね

ただ前傾側臥位の際に下にしている肩や骨盤に圧が強くかかりスキントラブルのリスクがあったり、その体位自体とってもいいか確認はDrに必要だと思われますので、事前に医療従事者に確認は必要だと思われます

また顔を下にするので窒息を本人や家族さんが怖がるかもしれませんし

 

 

【追記 2021/9/20】

前傾側臥位に関する論文には「前傾側臥位が急性肺損傷および急性呼吸促迫症候群における肺酸素化能、体位変換時のスタッフの労力および合併症発症に及ぼす影響.神津玲 他.人工呼吸 第26巻 第2号 82〜89頁(2009年)」があります

この論文では急性期でよく行われる腹臥位療法と前傾側臥位を比較したものです

前傾側臥位は腹臥位療法ほど酸素化(P/Fレシオ)は改善しなかったが、P/Fレシオは約50あり臨床的にも統計学的にも有意に酸素化改善効果はあり

またスタッフの手間は腹臥位療法ほどかからかった、と結論づけていまいました

 

以下の表2、3はこの論文からの引用です

 

 

前傾側臥位は手間は少ないのに効果はきっちり出ているという事を分かりやすく示してくれています

 

 

もう一つ、ファーラー位の有効性に関する論文は「Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet. Nov 27 1999:354(9193):1851-1858 」です

この論文の中でDrakulovic らは 86名の人工呼吸器患者を仰臥位とファーラー位に割り当てた無作為化比較試験を行い

人工呼吸器関連肺炎(以下VAP)の疑い例の発生率は34%と8%であり(p=0.003)

同様に確定症例はそれぞれ23%と5%であった(p=0.018)として、ファラー位はVAP予防に効果的と結論づけています

 

【追記 終わり】

 

 

 

 

2つ目

image-0050

 

この上の図の30°側臥位は褥瘡予防で昔から病院でされていることあり、今も病院で指導を受けてそのまま家でもされている方も多いかもしれません

排痰を促すのであれば30°では効果はあまりないため、60°にして角度を増やし、換気の悪い背臥位をやめて半坐位(ファラー位)にするという方法です

 

これなら比較的導入しやすいのではないかと言う事で紹介しました

ただこちらも60°側臥位の際に下にした肩や大転子に圧がかかりやすくスキントラブルとなる可能性もあるので、事前に医療従事者に確認は必要だと思います

 

 

 

 

 

image-0051

体位ドレナージの所でちょっと話が逸れましたが、動く(動かす)ことにより、上のスライドの5つの効果により吸引が可能な主気管支レベルまで痰を集めやすくなります

しっかり集めてから吸引する事で吸引回数が減らせる、という話をしてきました

 

 

今回の話のまとめ

image-0052

ゴロゴロというような咽頭ゴロ音(貯痰留音)がするから、反射的に吸引するのではなく、患者さんに動いてもらう(あるいは動かす)事で、吸引の回数を減らせる可能性があります

吸引の回数が減らせるから、患者さんも家族も私達医療従事者も楽ですよ、という話をしてきました

肺理学療法と言えば、スクイージングや呼吸介助を思い浮かべる人も多いと思いますが、患者さんに動いてもらったり、あるいは動かしたりする事も立派な肺理学療法(呼吸ケア)なんですよ、という事を最後に強調して終わりたいと思います

 

 

注意 (( この記事をご覧になっている方へ  ))

前回の記事にも書かしてもらった様に、エアウェイ(気道)を確保する目的での吸引に禁忌はありません。

患者さんが気道が確保できなく苦しんでいる状態でも、動いてもらってからの方がいいという訳では決してありません。

吸引の回数を減らすために、動かすあるいは動いてもらう事が効果的な事もあるということを知って頂きたくて今回書かして頂きました。

ご家族の方には沢山の医療スタッフが関わっていると思われますので、ご相談しながら行うことをお勧めします。

医療スタッフの方には、動かす事より安静が優先される場合もあると思われますのでDrに確認しながら行うことをお勧めします。

 

 

今回の記事が安楽な在宅生活や療養に繋がれば嬉しく思います

また今回の記事でおかしな所もあるかと思いますのでご助言等を頂けると助かります

 

 

最後まで読んで頂き、ありがとうございました

 

 

関連リンク

 

前回の記事はコチラ ⇒ ゴロゴロ(貯痰留音)するからといって反射的に吸引していないですか?

 

 

 

スポンサーリンク

 

 

 

こちらも読まれると更にブラッシュアップできますよ

COPD(慢性閉塞性肺疾患)の患者さんの息切れを軽くするために
COPDの患者さんが医療従事者に望む事は?
「禁煙」しないとリハビリしても意味はない!
「薬物療法」 と「酸素療法」に加えて「リハビリ」をする効果は?
腹式呼吸は指導すべき?
横隔膜の同定には打診!
息苦しい動作をする時のコツを知っていますか?
息苦しい動作の評価の仕方(医療従事者向け)
COPDの患者さんには食事(栄養療法)が大切な理由 
なぜCOPDの患者さんは筋トレをしないといけないのか?
「筋持久力」と「全身持久力」との違いはわかりますか?

呼吸理学療法手技
ポストリフトって知ってますか?
「呼吸介助」 と 「スクイージング」の違いについてサクッとまとめてみた
呼吸介助についてまとめてみたよ!
息苦しいから呼吸介助?(息切れがあっても呼吸介助の意味がない場合)
自分で痰を出しやすくする方法(ハッフィング)についてまとめてみた

吸引回数を減らすために
ゴロゴロ(貯痰留音)するからといって反射的に吸引していないですか?
動く(動かす)と吸引回数が減る理由はわかりますか?

聴診
前から見た時の、上・中・下葉の見つけ方
横と後ろから見た時の、上・中・下葉の見つけ方
肺区域(S1~S10)の場所の見つけ方
なぜ肺から音が聞こえるかわかりますか?
正常な音と、そうではない音との聞き分け方

呼吸関係その他
呼吸療法認定士試験の勉強方法
「スクイージング」の宮川先生達の講義があったので行ってきた!
酸塩基平衡の見方 
側副気道・排痰機序・等圧点理論 
換気血流比不均等、低換気の原因、シクソトピーコンディショニング 
COPDは糖尿病と同じ?
貯筋しましょう!(侵襲時の代謝の特徴)
「運動」は最良の薬! 
ABCDEバンドル と維持期 
COPDの患者さんにも積極的な栄養療法が適さない時期がある!(不可逆的悪液質)
リスク管理、スターリングの法則、拡散障害
気道粘膜除去装置(パルサー)説明会 
「オーラルフレイル」の岩佐先生の講義があったので行ってみた!
呼吸の勉強会(RTXのケーススタデイ)に行ってきた!
第11回愛媛県呼吸不全研究会に行ってきた!(Mostgraph)
(2018/12/15)呼吸と嚥下の勉強会に行ってきました(第6回愛媛呼吸リハビリテーション特別研修会)

 

呼吸療法認定士 受験記 (申し込み ~合格まで )

・(5年後)新しい3学会合同呼吸療法認定士の認定書が届いたよ 
・(5年後)呼吸療法認定士の更新申請をしてみた!
・(4年後)認定更新手続きの案内が届く
・(翌年)2月23日3学会合同呼吸療法認定士の認定証が届く 
・12月31日呼吸療法認定士試験の勉強方法 
・12月24日3学会合同呼吸療法認定士 合格しました(≧∀≦) 
・12月22日あと数日で、呼吸療法認定士の合格発表 
・11月18日呼吸療法士認定試験やっと終わりましたヽ(゚∀゚)ノ 
・11月17日試験会場まで下見に行ったら迷子に! 
・11月17日今から受験しに東京へ出発 
・11月6日ハウ マッチ?(呼吸療法認定士受験必要費用)  
・11月2日先ほど受験票が届きました(゚∀゚) 
・9月22日11月の受験旅行準備(飛行機とホテルの手配) 
・9月15日しばらく放置してましたが(勉強の進捗状況など) 
・8月27日これから認定講習会を受講される方はICレコーダーを持っていくべし!
・8月26日講習会を終えて、今治へ帰ります 
・8月26日昨日は講習日初日(講習会参加時の注意点など) 
・8月24日今から講習会を受けに東京へ出発 
・8月24日講習会のある東京でのスケージュールを立ててみる 
・6月2日呼吸療法認定士講習会に参加できそう
・4月23日呼吸療法認定士の講習会に参加するためホテルを予約
・4月10日特定記録郵便で申し込み!

 

認定理学療法士(呼吸)受験記

(2019/10/11)認定理学療法士(呼吸)の認定必須研修会(大阪)を受講しに行く***①
(2021/3/22)第5回 臨床における呼吸ケア・リハセミナーに参加***②
(2021/6/1)認定理学療法士(呼吸)症例報告提出***③
(2022/1/28)認定理学療法士(呼吸)試験 受験会場決定 ~ 受験日まで***④

 

心臓リハビリテーション指導士受験記

(2015/2/24)心臓リハビリテーション指導士のテキスト(心臓リハビリテーション必携)が届く***①
(2015/3/24)学会誌届く***②
(2015/4/1)(朗報)過去問いっぱい!!***③
(2015/4/20)個人販売の問題集を購入!*** ④
(2015/11/8)心臓リハビリテーション指導士の自作問題ほぼ完成!*** ⑤
(2017/1/8)心臓リハビリテーション研修制度を利用してみる!***⑥
(2017/4/1)「看護の現場ですぐに役立つ モニター心電図」を読んでみた!***⑦
(2017/4/15)2017年度 心臓リハビリテーション研修 に申し込み***⑧
(2017/5/22)心リハ指導士研修の研修先が決定!***⑨ 
(2017/6/18)心リハ研修に向けて準備(勉強的な事「CPX・運動療法ハンドブック 改訂3版」を買ってみた・実務的な事)***⑩ 
(2017/7/15)心筋梗塞の勉強会に行ってきた!(カトレアの会)***⑪ 
(2017/7/18)心リハ研修…愛媛から石川県まで電車で行く事になっちゃった!***⑫ 
(2017/8/22)小松の人は優しい!(心臓リハビリテーション研修中)***⑬ 
(2017/8/27)心リハ研修を終えてみて***⑭  
(2017/9/19)心リハ研修に持っていったもの(1週間程度の出張パッキング)***⑮ 
(2017/10/28)来年7月の心リハ指導士受験に向けて宿泊地を予約***⑯ 
(2018/2/10)ipad pro10.5(Wi-Fiモデル)を使った 心リハ指導士試験勉強法***⑰ 
(2018/4/5)心リハ研修の受験資格証が届いたので受験申請書類を準備***⑱ 
(2018/6/18)心リハ指導士の書類審査の結果が届く***⑲ 
(2018/7/6)心リハ指導士試験の受験票が届く***⑳ 
(2018/8/2)2018年度心臓リハビリテーション指導士試験を受けてみて(講習会・試験会場)***㉑ 
(2018/8/23)心臓リハビリテーション指導士合格しました!!***㉒ 
(2018/9/8)指導士認定書が届く***㉓ 
(2019/2/19)心リハ学会の全国指導士名簿に記載される***㉔ 
(2019/9/2)2019年度の心臓リハテーション指導士試験を受けられた方の感想***㉕
(2021/8/12)今年(2021年)心臓リハ指導士試験を受けられる方とのやり取り***㉖
(2021/9/13)2021年度心リハ指導士試験合格者の感想(来年以降の受験者に向けて)***㉗

認定理学療法士(循環)受験記

(2018/4/17 )ついでに認定理学療法士(循環)も目指してみる***①
(2018/4/29) 認定必須講習会(循環)に向けて準備***② 
(2018/5/6) e-ラーニング(技術編Transferシリーズ)を受講***③ 
(2018/5/19) 広島までポイントをゲットしにいく(非外傷製慢性下肢創傷形成予防研修会)***④ 
(2018/9/10) 必須研修会(循環)と 指定研修会受講 と ポイント申請***⑤ 
(2018/10/15)理学療法士協会からポイント反映のお知らせが届く***⑥ 
(2018/11/1)受験のためのweb申請終了***⑦ 
(2019/2/4)受験票が届く***⑧ 
(2019/3/3)2018年度 認定理学療法士試験(循環)を受けてみて***⑨
(2019/5/15)認定理学療法士(循環)合格しました!***⑩
(2019/5/31)認定理学療法士(循環)の認定書が届く***⑪

 

 

参考・引用文献

image-0055

 

 

ブログランキングに参加しています。
お役にたてたようならポチッとお願いします。

訪問看護 ブログランキングへ

シェアする

4件のフィードバック

  1. お待ちしておりましま(^o^)
    いかなり、大作ですね。
    今回の復習と共に、知らない部分もあり大変勉強になりました。
    在宅で吸引される方は結構多いので役立てていきたいです。
    ありがとうございます。

    • コメントありがとう御座います。

      一度した講義の内容なのでアップするのは楽ですし、自分も復習になりました。

      またメールで聴診についても、同様の形式でupして欲しいと依頼あり、たまたま聴診についてのスライドもあるので、また機会を見つけて載せてみたいと思います。

      今後ともよろしくお願いします。

  2. 右肺のセグメントごとの聴診はありましたが左肺についての聴診部位を教えてほしいです。

    • ご質問ありがとうございます

      左肺に対するランドマークの図説をブログ記載していなくて申し訳ありません

      上肺野、中肺野、下肺野のランドマークの基本的な位置は右肺も左肺も変わりないと思います

      ただ其々の肺野毎に、含まれている肺区域は右と左で違います

      それでおまかな肺区域を見つけてもらった後

      あとはブロンコ体操で細かな肺区域を推定してもらったら、1番簡単じゃないかなと思います

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。 が付いている欄は必須項目です

コメントする